参加申込みフォーム

メールフォーム送信後すぐに、ご入力されたメールアドレスに自動確認メールを送らせていただきます。
メールが届かない場合、迷惑メールフォルダ等に振り分けられていたり、メールアドレスが間違っている可能性がございます。
しばらく経ってもメールが届かない場合は、お手数ですが再度お申し込みいただくか、直接お電話にてお問い合わせいただきますようお願いいたします。

※携帯のアドレスを入力された場合、受信拒否設定によりメールが届かないことがございます。必ず “shimakon@shimasho.jp” を受信可能な状態にしてください。

必須お名前
フリガナ
必須性別

※男性は志摩市在住の方限定
※募集人数は、それぞれ先着20名です。キャンセル待ちとなることもございます。
※男女とも結婚を真剣に考えている独身の方。
必須年齢
※20歳～45歳の方のみ参加いただけます
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号
※日中連絡がとれる番号をお願いします
必須ニックネーム
※当日の名札に使用します
必須「しまコン」を
何で知りましたか？
必須「しまコン」の参加は
はじめてですか？
※１個以上必ずチェックしてください。（複数選択可）
必須好きな食べ物は？
必須嫌いな食べ物は？
必須お酒は飲みますか？
必須タバコは吸いますか？
必須好きなスポーツは？
必須デートで行きたい場所は？
必須好きなタイプを
有名人で例えると
必須ご職業
食事の提供につき
アレルギーをお持ちであれば
必ずご記入ください
備考欄
必須参加同意